Inschrijfformulier

U kunt zich via onderstaand formulier digitaal inschrijven. Ook kunt u een inschrijfformulier, die staat onder “Documenten” printen en mailen of inleveren bij de praktijk wanneer wij geopend zijn.

"*" indicates required fields

Geslacht*

Geboortedatum*
Adres*
Jaarlijkse griepvaccinatie*
Gewenste ingangsdatum*
Landelijk Schakelpunt (LSP)

Verleent u toestemming voor inzage in uw medische gegevens door de huisartsenpost, waarnemende huisarts, het ziekenhuis of dienstdoend apotheek? De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op de website onder “Elektronisch medische gegevens delen”
Toestemming Landelijk Schakelpunt (LSP)*
Toestemming*
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement